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潮湿环境与伤口愈合 |
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潮湿已不再是伤口有效愈合的敌人。温特1962年的研究证明，封闭性敷料给创面创造一个湿润环境，能使伤口再上皮化能力提高，这标志着所谓的敷料革命已经开始。现已证明，使用保湿敷料能为加速伤口愈合和促进组织生长提供理想的环境。 一、创面潮湿环境愈合的概念与发展 认识密封敷料性能的首篇论文发表于1948年，由布尔博士及其医学研究会、工业医学研究团体和伯明翰急救中心的同事共同完成。该论文发表于《柳叶刀》杂志，题目湿《一种新型塑料构成的密封敷料的实验》。布尔的文章讨论了一种尼龙衍生膜的物理性能。他将这种薄膜用作生物屏障进行测试，并用于人的皮肤以测试对水蒸气的通透性。还观察了密封该薄膜的困难及其对皮肤细菌的作用。 布尔的结论湿，这种由尼龙衍生的薄膜的物理性能，尤其是它对水的通透性使之适用于作为伤口敷料。对于微生物，这种薄膜是有效的屏障。而在人皮肤的实验表明，它对水的通透性足以防止皮肤发潮。在这种密封敷料的覆盖下，健康皮肤的菌群发生了显著的变化，金黄色的葡萄球菌消失，多种微生物也有所减少。目前，这种薄膜用伤口敷料的临床实验正在进行中，相信很快就会由初步的成果。 由于湿润创面的自溶作用，其愈合可简化清创术，促进伤口的洁净。因为创面渗出物是整个愈合过程的一环，现已知道这些渗出物含有相当数量对创面愈合过程不可缺少的生长因子，而且湿润创面可保护肉芽颗粒，有助于创面的上皮化。湿润环境有利于伤口愈合的表现是：①炎症扩散消退；②伤口疼痛减轻；③渗出物减少；④出现纤维蛋白膜；⑤创面微生物取样细菌生长减少，病原体消失。 二、潮湿环境促进伤口愈合的机理 1，调节氧张力与血管生成：伤口的氧张力对组织修复过程的影响是多方面的。以往的证据表明，上皮心肠速度的加快和胶原生成的增多决定于伤口周围的氧浓度。而新近的发现则恰好与此相反，即相对低氧伤口环境有利于创伤愈合。离体实验证明，组织培养基中的成纤维细胞在低氧分压时生长的最理想，而表皮细胞生长在氧浓度高于周围空气时受到抑制。 萘顿等认为，慢性组织缺氧是毛细血管正是的抑制强刺激源。他们采用改进型克拉克家兔耳室模型进行研究时发现，当愈合中的伤口中出现能力和氧梯度后随之出现血管生长，伤口边缘和中小部位的氧梯度刺激毛细血管想氧气相对不足的伤口中心生长，毛细血管的向内生长和整个伤口修复过程相伴随并一直持续刀无低氧时为止。当实验模型中的此种氧梯度提早结束时，所有马戏血管的生长便随之停止。局部伤口处于低氧时，可能会刺激巨噬细胞释放多种生长因子。随着伤口的逐渐愈合和低氧环境的好转，巨噬细胞不足受到刺激耳停止释放生长因子。 临床证明，水胶体敷料（hydrocolloid dressing）能保持创面低氧张力，且不受潜在病变过程的限制。莱登等人为了解氧张力对血管生成的影响进行了在体研究，并对封闭性水胶体敷料、办透性胶膜和常规纱布敷料的效果进行了比较。使用免疫组化染色技术证明，伤后3～12d，水胶体敷料下的效果生成明显快于纱布覆盖的创面；伤后6～9d，胶膜覆盖伤口的效果生成不如对照组快。激光多普勒血流量计定量测定血流灌注证实了免疫组化发现，即从伤后第3天开始，水胶体敷料覆盖伤口的血流灌注也明显快于纱布覆盖的伤口。 1． 于坏死组织于纤维蛋白溶解：在纤维蛋白溶酶激活物或其它酶的作用下，伤口中会发生纤维蛋白溶解。因此，在伤口开始愈合之前，需要清除坏死组织或炎症组织中所含的纤维蛋白。另外，已发现继静脉高压后出现的毛细血管渗透性过高会导致纤维蛋白原漏入毛细血管周围的间隙，使纤维蛋白沉积在溃疡附件的毛细血管周围。这些套状纤维蛋白可能通过病变血管使氧扩散减少和阻止营养物与代谢废物进行交换，并坑农阻止组织修复需要的生长因子和其它刺激性物质进入伤口。最初认为，封闭性敷料能促进机体进行自溶性清创，理由是它含有能促进组织溶解所需要的酶和水份。但新近的离体和在体研究证明，从伤口流出的液体中含有蛋白酶。另外，有人在离体观察时发现，水胶体本身也能溶解纤维蛋白，这一机制最近已得到临床证实。静脉溃疡经Duo DERM（多爱敷）敷料治疗一周后，与用同样压力再加上Unna氏靴而不用溶纤维蛋白敷料治疗的对照溃疡相比，其毛细血管周围纤维蛋白套的数量明显低于后者。据认为，纤维蛋白降解产物对肥大细胞和大量巨噬细胞源性生长因子的分泌可能产生趋化性影响。所以，纤维蛋白溶解除了能使伤口保持清洁和得到更好灌注外，还可能有助于伤口的愈合过程。 3．促进多种生长因子释放：生长因子的种类和数量对创面愈合过程起着重要的调节作用。其功能包括刺激成纤维细胞增生和作为巨噬细胞、中性粒细胞以及平滑肌细胞的化学趋化剂等诸多方面。创伤后，血小板衍生生长因子（PDGF）和转化生长因子β（TGF-β）被认为是首批释放出的生长因子之一。成纤维细胞能合成肉芽组织形成所必须的胶原基质框架。为了避免出现常瘢痕形成，成纤维细胞在产生出足够用于正常重建所需的胶原后，则向其休眠型分化。在创面炎症阶段或其修复过程中，并分泌各种生长因子，如表皮生长因子（EGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子β（TGF-β）和白介素Ⅰ等。在它们分化而形成外角质层和通过提供稳定的胶原基质而促进血管生成的过程中，和其它因子一起作用于表皮细胞或角质形成细胞。 参与血管生成的两类细胞是内皮细胞和周皮细胞（pericyte）。周皮细胞是微血管平滑肌细胞的等同物，通过其接触依赖机制，可能对内皮细胞的生长产生抑制作用。内皮细胞和周皮细胞的生长产生抑制作用。内皮细胞和周皮细胞的相互作用使毛细血管处于抑制状态，而成纤维细胞生长因子能克服周皮细胞的抑制作用进而诱导内皮细胞增生和毛细血管生长。 敷料对促进不同类型细胞间的相互作用和相应生长因子的释放可能会起着重要的作用。保湿敷料不仅能保持细胞的活力，使它释放生长因子和保持它与愈合组织间的接触，而且还可以起调节作用或刺激起增生。 4．加快创面愈合速度：保持伤口潮湿不仅对前述各种情况具有重要作用，而且还利于局部应用药物的选择性释放和在酶清创时提供这些水依赖物质所需要的水分。 许多敷料和软膏都能不同程度地微创面提供封闭包扎作用和潮湿的伤口环境。博尔顿等人在敷料维持伤口潮湿环境的能力进行研究时，测量了广州敷料的透湿性比率，结果发现，当每平方米敷料每小时透过的水蒸气少于35g时便能保持伤口表面潮湿。纱布敷料、浸渗性纱布和Duo DERM CGF三种敷料的透湿性比值分别为68±2、57±4和8±0。05。有趣的是，现有各种封闭性敷料本身透湿性比值的差异就非常明显。 从临床上看，敷料对伤口愈合的速度可能有很大的影响。和用葡萄纱布包裹的伤口相比，用保湿敷料覆盖的急性浅层创面的愈合速度平均快3～4d，在其它临床对照研究中也发现类似情况。例如，与或检伤口的愈合率相比，用水胶体敷料覆盖的伤口两周后全部愈合，尔用局部抗微生物敷料和纱布覆盖的伤口，只有63％的愈合。这些敷料对本较深的伤口的作用相似，知识愈合时间的长短差异较大。纱布对照组与胶膜或水胶体类敷料覆盖伤口的在体愈合时间差约为7～9d。据临床报道，用胶膜敷料覆盖的深切创面平均愈合时间为20d，而用抗微生物软膏和纱布覆盖的伤口则为26d。虽然象腿部溃疡与压迫性溃疡这类慢性伤口的研究受到病人身体和与伤口变化无关的治疗因素的影响，但大量的研究已初步证实，保湿性敷料对这类创面的治疗效果与急性创面的疗效相似。在绝大多数临床对照研究中，和普通纱布治疗的溃疡相比，水胶体敷料覆盖的伤口在较短时间内愈合的机率更大。 5．减轻疼痛：马登等人发现，用Duo DERM敷料覆盖病人供皮区后的疼痛显著轻于那些细网跟纱布覆盖伤口的病人，特别是二者在走动时的疼痛差别非常明显（P<0.001）。大量研究表明，伤口疼痛减轻与水胶体闭合敷料有关。这是由于潮湿敷料覆盖的伤口表面能防止神经末梢死亡和外露，减少更换敷料时对伤口表面的损伤。 6．不增加感染发生率：长期以来人们一直担心的一个问题是，在相对潮湿环境中细菌生长而由此导致创面感染对创面修复会产生影响。但近来发现采用水胶体敷料后创面感染发生不但没有增加，反而还有所下降。其机理主要在于：首先，水胶体敷料能阻止慢性溃疡创面中抗甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌在住院病人中的扩散。几种不同商标的水胶体敷料的离体试验表明，当敷料使用刀第8.5天后细菌穿透性发生率最高，抗生素敏感葡萄球就株引起穿透的可能性要比耐抗生素菌株大。因此，有学者认为，用于控制抗甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌跨撒的水胶体敷料最后每7d更换一次。有人建议用闭合敷料覆盖那些有抗甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌侵入的伤口，以此作为防止抗甲氧苯青霉素金黄色葡萄球就扩散的抑制长期隔离措施。过去那种认为敷料提供的温暖潮湿环境将有助于引起临床感染和致病微生物生长的担心现在看来似乎没有什么根据。 当创面细菌存在再加上有诸如局部疼痛、蜂窝组织炎、淋巴管炎、发热、红斑和水肿等临床病症便可作出已发生感染的诊断。但需要对微生物的种类进行鉴别，因为只发现有微生物还不能说明一定有感染。使用闭合敷料后可能会使伤口中的菌丛发生变化，但不一定会使其发生感染。哈钦森与麦古肯对使用闭合敷料与感染发生率之间的关系，进行了75项研究，并比较了使用闭合敷料与普通敷料或浸渗纱布敷料中与感染率有关的36项指标。研究证明，使用闭合敷料的总感染率为2.6％，而使用非闭合敷料的总感染率为7.1％（P<0.001）。 离体研究表明，闭合敷料提供的环境有利于多形核白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥其功能，这证实了以前的各种观察，即在闭合敷料覆盖的伤口积液中发现了有活力的多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞核单核细胞。塞门等人液证明，多形核白细胞浸润潮湿闭合伤口的可能性要比浸润干燥伤口大。检查闭合伤口的液体证实伤口中的多核白细胞活性与其在循环血液中的活性相同。有好几位研究人员证明，水胶体敷料覆盖的伤口将产生抑制偏酸性环境，而这种偏酸的环境对杀灭入侵的致病菌也是有利的。 绿浓杆菌与金黄色葡萄球菌能引起伤口明显的临床感染，利立在体外研究证明，水胶体敷料浸出液呈酸性，能够抑制金黄色葡萄球菌核绿浓杆菌生长。用水胶体敷料覆盖的伤口酸化可能会降低其感染率。 |
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潮湿有助于伤口愈合，用保湿敷料覆盖的伤口环境有损于宿主重要防御机能的恢复和促进伤口愈合必须细胞群如巨噬细胞等的聚集。这些细胞将释放出大量生长因子并创造出一种加快血管生成核纤维蛋白溶解的环境，使伤口以更快的速度愈合。以往关于闭合伤口会引起感染的种种担心现在看来都是没有根据的。而使用闭合敷料不会增加临床感染的发生率。潮湿伤口的另一优点是可减轻静止、移动和更换敷料时的疼痛。使用熊氏再生膏一定要保持伤口湿润，虽然熊氏再生膏本身能使伤口处于湿润状态，但密闭包扎是必须的。 |
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