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在平时，由于周围血管多种伤病或不明原因所引起肢体血液循环障碍，发生局部缺血缺氧，最终导致肢体皮肤及皮下组织坏死、溃疡、甚至坏疽，并形成经久不愈的溃疡创面，在临床相当常见。一般来说，可概括为两种类型，即动脉性的，通常由管腔狭窄或闭塞引起供血不足所致，如动脉栓塞、血栓闭塞性脉管和雷诺氏综合征：静脉性的，通常由于管腔阻塞而引起回流障碍所致，如下肢静脉曲张、肢体深部静脉血栓形成等。虽然其病因各异，但均具有基本相似的病变和修复愈合过程。
（一）致伤机理
不同的周围血管疾病所致肢体坏死溃疡及其难愈性顽固创面，有着不尽一致的致伤原理。
1．血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）：是一种累及血管的炎症和闭塞性疾病，主要侵犯四肢（尤其下肢）的中小动脉和静脉（尤以动脉为主）。多为男性，好发于北方青壮年。其病因示未明，可能与激素紊乱（如前列腺功能紊乱导致血管舒缩失常）、血管神经调节障碍（易致血管处于痉挛状态）、白细胞抗原等遗传基因异常、自身免疫功能紊乱、吸烟、霉菌感染和寒冷（北方多见）等多种因素有关，经综合作用所致。其发病隐匿，病程缓慢，周期性发作，然多在4－5年后肢体缺血、坏死等病变方渐明显。其坏死、坏疽及溃疡一旦发生，经久不愈。
2.肢体动脉栓塞：系由脱落的血栓堵塞肢体中小动脉，造成血液受阻，引起血液所供区域局部组织（尤其远侧组织）因供血不足或完全阻塞，供血丧失，从而相继发生缺血——营养障碍——坏死。其坏死组织的范围和程度视所栓塞的血管部位和栓塞程度而异。此病虽起病急促，然因长期供血不足，则致难愈溃疡。
3．下肢静脉曲张：通常系指下肢浅静脉处于因伸长、蜿蜒而呈曲张状态的疾病，原发性远较继发性多见，具有职业性特点（站立位工作者多见）。主要是由于静脉腔内压力持久升高所致，常与遗传因素有关。由于长期、持续性静脉曲张，致使静脉回流不畅，轻者血流缓慢，严重者血液淤滞，血氧含量降低，局部组织供血供氧供营养不足，并因容易并发血栓形成，加之血液外渗，水肿严重，压迫组织，致使皮肤（含附件）及皮下组织逐渐发生营养不良性改变，出现脱屑、湿疹、色素沉着，继之萎缩、变性，进而坏死和溃疡形成，常伴炎症反应和纤维组织增生。由于“足靴区”淤血最为严重，故上述病变好发于此。
4．下肢深静脉血栓形成：系指血液在深静脉系统肿不正常地大量淤集凝结所致血栓形成，多见于手术后血小板的反应性改变，酿成高凝状态，加之卧床，下肢静脉回流缓慢，严重者血淤滞，大量白细胞积聚，向内皮细胞和基底膜移动，损坏内膜，激活凝血过程，导致血栓形成。其血栓多属“完整”的血栓，即包括头部（白血栓）、颈部（混合血栓）和尾部（红血栓），血栓一旦形成，难于消溶，经机化、管化和内膜化而完全堵塞管腔，继之引起深部肌肉组织和皮肤的营养不良性改变，若侧枝循环不良，最终可能发生组织坏死，溃疡形成，甚至反复发作，经久难愈。
5．雷诺病（Raynaud’s
Syndrome，也称肢端动脉痉挛症）：系至今原因未明、可能与免疫功能异常由密切关系的一种主要侵犯肢体动脉（尤其小动脉）、以及皮肤依次出现明显苍白―青紫―潮红典型症状、反复发作的血管疾病，病变发作初期，因小动脉强烈痉挛，使毛细血管缺血（灌流停止）而呈皮肤苍白，继之数十分钟后因缺氧和代谢产物积聚，刺激小静脉和毛细血管扩张充盈，然仍缺氧，则致皮肤青紫，再继之反应性充血而致皮肤潮红。长期反复发作者，可伴皮肤和皮下组织发生营养不良性改变，少数严重者手足尖紫绀，并发坏死和溃疡形成，但极少发生坏疽。
6．褥疮：多见于手术后长期卧床或恶液质患者，系因长期体位压迫，引起动脉供血不良和静脉回流不畅所致局部组织缺血缺氧造成组织的营养不良性改变，最终导致难愈合、大面积、深浅不一的溃疡创面。
（二）基本病变和修复愈合特点
肢体因血液循环障碍引起局部供血不足而发生的皮肤组织变性、坏死、坏疽、及溃疡创面形成等病变，除肢体动脉栓塞症发病急促外，其他几种伤均病程较长，发展缓慢，常在数月或数年后才病变显著，症状出现，故其病变由一发展过程，其中血栓闭塞性脉管炎即具有典型的病理发生发展过程，可以反映出此类肢体缺血所致坏死溃疡创面的形成过程，通常经历三个阶段，依其临床缺血和局部组织损伤病变程度划分，即：
1．局部缺血――变性期。即患肢动脉腔仅部分阻塞或静脉腔部分回流受阻，导致局部组织部分缺血，引起部分组织细胞（皮肤、皮下组织、肌肉）出现，以变性为主的早期营养不良性改变，临床出现局部皮温降低、色泽苍白、间歇性跛行，属于可逆性改变。
2．营养障碍——渐进性坏死期。即病情继续发展，患肢动脉处于闭塞状态，静脉回流几乎完全受阻，导致局部组织严重变性和渐进性坏死发生，仅依靠侧肢循环保持存活。临床出现频繁间歇性跛行，皮肤更加苍白伴潮红、红斑、麻木、发凉、肌肉萎缩、局灶性渐进性坏死、神经变性、疼痛剧烈，属于器质性改变，较难自行恢复。
3．坏死——溃疡期；即动脉完全闭塞，静脉回流完全受阻，患肢发生坏死，伴溃疡形成，甚至出现坏疽，尤其在足趾或足部多见，然蔓延趾踝关节和小腿者少见。坏疽大多为干性坏疽，易继发感染，当溃烂后才形成经久不愈的溃疡，疼痛也更加剧烈。
此类血循环障碍所致的肢体坏死溃疡虽然病因种类较多，然其基本病变和创面修复有着共同特点，主要是：
（1）病变部位的相似性：即坏死溃疡均主要发生在四肢，尤其下肢多见。其中远端（如足、足趾手指、趾尖指尖）更为严重，同时，肢体的皮肤、皮下组织、肌肉、神经均常同时受到累及。这是因为血管的病变均主要发生在四肢，特别是下肢的中小动脉和静脉为好发部位。
（2）基本病变的相似性：肢体软组织由于缺血，均经历变性，炎症反应、坏死及溃疡形成的基本病理过程，严重者晚期均可能发生坏疽，且均以干性坏疽为多见。临床出现相应的严重症状。
（3）肉芽组织脆弱的相似性：各类坏死组织及溃疡周围及其底部的肉芽组织数量较少，多呈灰白色，失去健康肉芽应有的粉红色，其中成纤维细胞稀疏，游离核糖体少，粗面内质网多呈管状，微丝极少或不见。新生毛细血管少，排列无序，充盈极差，基底膜增厚，管壁缺乏连续性，提示其肉芽组织生机低下，这是溃疡经久不愈的形成基础。
（4）形成“纤维分界带”的共同性：在溃疡底部核周围，常见到硬韧的成片的胶原纤维束，并每见玻璃样变性，有的与小血管外膜相延续，阻止了肉芽组织向创面的移行，成为影响创面修复的障碍，从而延缓了创面愈合。
（5）神经末梢变性的多发性：几乎所有皮肤坏死溃疡创面之下及坏死肌组织间的神经末梢均见到神经纤维束肿胀、纾曲、脱髓鞘、许旺氏细胞核浓缩，严重者神经纤维束分离，甚至可见坏死，这可能氏神经营养障碍的形态学特征。
（6）血管病变的普遍性：所有此类患者肢体局部的中小动脉核静脉均可见到病变，尤其晚期溃疡阶段，病变也颇为相似，如动脉性肢体溃疡者表现微动脉萎缩变硬，腔内血栓阻塞，管壁于早期出现全动脉炎（即全层性），多种炎细胞浸润，内皮细胞变性，脱落，继之纤维组织增生，尤其中层核外层明显，伴血栓机化，晚期血管壁纤维性增厚，血栓完全机化，血管于神经束为纤维结缔组织包绕，形成坚硬的条索，静脉与之相似。
各类血循环障碍性肢体坏死溃疡基本病变，虽然有其共性，然也因病因的不同而各有其特点，主要是：
（1）雷诺氏病以上肢（尤其指尖）好发，特别氏小指与无名指最先受累；溃疡虽然多见，然坏疽和严重坏死很少（或仅偶尔）发生；双侧对称性多见。
（2）血栓闭塞性脉管炎坏死溃疡几乎都发生在趾端，而指端仅偶见；其发生具有典型的病理过程和病变特点；坏疽（尤其干性坏疽）多见；溃疡顽固，修复愈合困难。
（3）下肢静脉曲张性肢体坏死溃疡系“单纯”由静脉病变引起，动脉多不受累及，其修复愈合较其他原因所致肢体坏死溃疡有较充分的血液供应。神经纤维病变也较之为轻，且坏死溃疡也较之为浅表，从而为其修复愈合提供了相对较“优异”的血液供应和神经营养基础。 |
